Situaciones protegidas

Tienen la consideración de situaciones determinantes de la incapacidad temporal:

• Las debidas a enfermedad, común o profesional, y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador esté impedido para el trabajo y reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
• Los períodos de observación por enfermedad profesional, en los que se prescriba la baja en el trabajo durante los mismos.

Beneficiarios / Requisitos

Las personas integradas en el Régimen General que reúnan los siguientes requisitos:

• Estar afiliadas y en alta o en situación asimilada a la de alta en la fecha del hecho causante, mientras reciban asistencia sanitaria de la Seguridad Social y estén impedidas para el trabajo.
  
  Cuando derive de accidente de trabajo o enfermedad profesional, los trabajadores se considerarán de pleno derecho afiliados y en alta, aunque el empresario haya incumplido sus obligaciones.
  
  Para los profesionales taurinos, la inclusión en su censo de activos equivale a la situación de alta.
  
  Se considera situación de alta especial:
  • 1. La huelga legal o cierre patronal.
    2. La percepción de la prestación por desempleo de nivel contributivo
    3. Traslado por la empresa fuera del territorio nacional
    4. Convenio especial de diputados y senadores y de gobernantes y parlamentarios de Comunidades Autónomas.

• Tener cubierto un período de cotización de:
  • 180 días dentro de los 5 años inmediatamente anteriores al hecho causante, en caso de enfermedad común.
  • No se exige período previo de cotización en caso de accidente, sea o no de trabajo, y de enfermedad profesional.
• En el caso de trabajadores contratados a tiempo parcial:
  
  Para acreditar el período mínimo de cotización exigido, se  aplicarán, a partir de 04-08-2013, las reglas establecidas en el Real Decreto-ley 11/2013, de 2 de agosto, calculándose el coeficiente global de parcialidad sobre los últimos 5 años.

  A estos efectos, cuando se trate de trabajadores incluidos en el Sistema especial para empleados de hogar, desde 2012 hasta 2018, las horas efectivamente trabajadas en el mismo se determinarán en función de las bases de cotización a que se refiere la disposición transitoria 16 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), divididas por el importe fijado para la base mínima horaria del Régimen General por la LPGE para cada uno de dichos ejercicios.

  Los períodos de incapacidad temporal, riesgo durante el embarazo o descanso por maternidad, durante los que perviva el contrato a tiempo parcial, así como los de percepción de la prestación por desempleo determinados por la suspensión o extinción de una relación laboral de ese tipo, tendrán la misma consideración, que el período precedente a la baja médica, al descanso, a la suspensión o a la extinción del contrato respectivamente.

  El cómputo de los períodos que legalmente se asimilan a cotizados, que sucedan a períodos trabajados a tiempo parcial, se llevará a cabo de forma idéntica a la utilizada en relación con el último período trabajado.

  Cuando se realice simultáneamente más de una actividad a tiempo parcial, se sumarán los días teóricos de cotización acreditados en las distintas actividades, tanto en las situaciones de pluriempleo como en las de pluriactividad en las que deba aplicarse el cómputo recíproco.

  En ningún caso, podrá computarse un número de días cotizados superior al que correspondería de haberse realizado la prestación de servicios a tiempo completo.

Base reguladora

Norma general:

Es el resultado de dividir el importe de la base de cotización del trabajador en el mes anterior al de la fecha de iniciación de la incapacidad por el número de días a que dicha cotización se refiere (este divisor será concretamente: 30, si el trabajador tiene salario mensual; 30, 31 ó 28, 29 si tiene salario diario).

No obstante, si el trabajador ingresa en la empresa en el mismo mes en que se inicia la incapacidad, se tomará para la BR la base de cotización de dicho mes, dividida por los días efectivamente cotizados. También, se tomará como divisor los días efectivamente cotizados, cuando el trabajador no ha permanecido en alta durante todo el mes natural anterior.

En los supuestos de accidente de trabajo o enfermedad profesional:

La BR se obtiene por adición de dos sumandos:

• La base de cotización por contingencias profesionales del mes anterior, sin horas extraordinarias, dividida por el número de días a que corresponda dicha cotización.
• La cotización por horas extraordinarias del año natural anterior, dividida entre 365 días, salvo que la antigüedad en la empresa sea inferior, en cuyo caso, se expresará el número de días de alta laboral en la empresa excluidos los del mes de la baja.

 En el caso de pluriempleo:

Se calcula computando todas las bases de cotización en las distintas empresas con aplicación del tope máximo vigente a efectos de cotización.

En el caso de los trabajadores contratados a tiempo parcial, cualquiera que sea la duración de la prestación de servicios:

• La BR diaria será el resultado de dividir la suma de las bases de cotización a tiempo parcial acreditadas desde la última alta laboral, con un máximo de 3 meses inmediatamente anteriores al del hecho causante, entre el número de días naturales comprendidos en el periodo.
  
  La prestación se abonará durante todos los días naturales en que el interesado se encuentre en la situación de incapacidad temporal.
  
  Lo anterior no afectará al cómputo del período máximo de duración de la situación de incapacidad temporal (IT), que, en todo caso, se realizará por referencia al número de días naturales de permanencia en la misma.
• Cuando por interrupción de la actividad, asuma la Entidad gestora o colaboradora el pago de la prestación, se calculará de nuevo la base reguladora:
• La nueva BR diaria será el resultado de dividir la suma de las bases de cotización acreditadas en la empresa durante los 3 meses inmediatamente anteriores a la fecha del hecho causante entre el número de días naturales comprendidos en dicho período.
• De ser menor la antigüedad del trabajador en la empresa, la BR será el resultado de dividir la suma de las bases de cotización acreditadas entre el número de días naturales a que éstas correspondan.
  
  El subsidio se abonará durante todos los días naturales en que el interesado se encuentre en situación de IT.
• Cuando, por extinción del contrato de trabajo, el pago de la prestación sea asumido directamente por la Entidad gestora o colaboradora, la cuantía de la prestación será equivalente a la que correspondería por desempleo.

En el caso de contratos para la formación y aprendizaje/personal investigador en formación:

• La BR será la base mínima de cotización del Régimen General, si se trata de trabajador con contrato para la formación y el aprendizaje.
• La BR será la base mínima correspondiente al grupo 1 de cotización al Régimen General, si se trata de personal investigador en formación.

En caso de trabajadores de los sectores de artistas y profesionales taurinos, cualquiera que sea la contingencia de la que derive:

La BR será la que resulte de dividir por 365 la cotización anual total anterior al hecho causante o el promedio diario del período de cotización que se acredite, si éste es inferior al año. 

En el caso de los trabajadores incluidos en el Sistema especial para trabajadores por cuenta ajena agrarios:

A partir de 01-01-2012, durante la situación de IT derivada de enfermedad común y en los términos reglamentariamente establecidos, la cuantía de la BR no podrá ser superior al promedio mensual de la base de cotización correspondiente a los días efectivamente trabajados durante los últimos 12 meses anteriores a la baja médica.

En el caso de los trabajadores incluidos en el Sistema especial para empleados de hogar:

La BR estará estará constituida por la base de cotización correspondiente al mes anterior al de la baja médica, dividida entre 30. Dicha base se mantendrá durante todo el proceso de IT, incluidas las correspondientes recaídas, salvo que se produzca un cambio en la base única de cotización, en cuyo caso, se tendrá en cuenta esta última. 

Porcentaje

En caso de enfermedad común y accidente no laboral:

• 60% desde el día 4 hasta el 20 inclusive.
• 75% desde el día 21 en adelante.

En caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional:

• 75% desde el día en que se produzca el nacimiento del derecho.

Incapacidad temporal/desempleo

Cuando el trabajador se encuentre en situación de incapacidad temporal (IT) derivada de contingencias comunes y durante la misma se extinga su contrato:

• Seguirá percibiendo la prestación por IT en cuantía igual a la prestación de desempleo que le corresponda hasta que se extinga dicha situación, pasando entonces a la situación legal de desempleo si el contrato se ha extinguido por alguna de las causas legales que dan lugar a dicha situación y a percibir, si reúne los requisitos necesarios, la prestación por desempleo contributivo que le corresponda, de haberse iniciado la percepción de la misma en la fecha de extinción del contrato de trabajo, o el subsidio por desempleo. En tal caso, se descontará del período de percepción de la prestación de desempleo como ya consumido, el tiempo que hubiere permanecido en la situación de IT a partir de la fecha de extinción del contrato de trabajo.
• El SPEE  efectuará las cotizaciones a la Seguridad Social asumiendo la cotización que corresponda al trabajador en su totalidad por todo el período que se descuente como consumido, incluso cuando no se haya solicitado la prestación por desempleo y sin situación de continuidad se pase a la situación de incapacidad permanente o jubilación, o se produzca el fallecimiento del trabajador que dé derecho a prestaciones de muerte y supervivencia. 

Cuando el trabajador se encuentre en situación de IT derivada de contingencias profesionales y durante la misma se extinga su contrato de trabajo:

• Seguirá percibiendo la prestación por IT, en cuantía igual a la que tuviera reconocida, hasta que se extinga dicha situación, pasando entonces a la situación legal de desempleo y a percibir la correspondiente prestación por desempleo si reúne los requisitos necesarios. En este caso, no procede descontar del período de percepción de la misma el tiempo que hubiera permanecido en situación de IT tras la extinción del contrato o el subsidio por desempleo.

Desempleo/incapacidad temporal

Cuando el trabajador esté percibiendo la prestación por desempleo total y pase a la situación de incapacidad temporal (IT), hay que distinguir:

• En los casos en que la IT constituya recaída de un proceso anterior iniciado durante la vigencia de un contrato de trabajo:
  • Percibirá la prestación por IT en cuantía igual a la prestación por desempleo.
  • En este caso y en el supuesto de que continuase en situación de IT una vez agotado el período de desempleo, seguirá percibiendo la prestación por IT en la cuantía de desempleo que venía percibiendo.
• En los casos en que la IT no constituya recaída de un proceso anterior iniciado durante la vigencia de un contrato de trabajo sino un nuevo proceso:
  • Percibirá la prestación por esta contingencia en cuantía igual a la prestación por desempleo.
  • En este caso y en el supuesto de que continuase en situación de IT una vez finalizado el período de desempleo, seguirá percibiendo la prestación por IT en cuantía igual al 80% del IPREM mensual, excluida la parte proporcional de pagas extras.
• No se ampliará el período de percepción de desempleo.
• La Entidad gestora de las prestaciones por desempleo continuará satisfaciendo las cotizaciones a la Seguridad Social (la aportación de la empresa y el complemento del 35% en que se reduce la aportación del trabajador). 

Nacimiento del derecho

• En caso de enfermedad común o accidente no laboral, desde el cuarto día de la fecha de baja en el trabajo.
• En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, desde el día siguiente al de la baja en el trabajo, estando a cargo del empresario el salario íntegro correspondiente al día de la baja.
• El derecho al subsidio no nace durante las situaciones de huelga o cierre patronal.

Duración

El subsidio se abonará mientras el beneficiario se encuentre en situación de incapacidad temporal (IT) y tendrá una duración de:

• En caso de accidente o enfermedad, cualquiera que sea su causa, 365 días prorrogables por otros 180 días cuando se presuma que, durante ellos, el trabajador pueda ser dado de alta médica por curación.
• En caso de períodos de observación por enfermedad profesional, 6 meses prorrogables por otros 6 cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad.

A efectos del período máximo de duración y de su posible prórroga, se computarán los de recaída y de observación.

Prórroga

Competencia para su reconocimiento

El reconocimiento de la prórroga de IT por contingencias comunes desde el día 365 de IT en adelante (hasta un máximo de 180 días) será comptencia exclusiva del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o, en su caso, del Instituto Social de la Marina (ISM).

El reconocimiento de la prórroga de IT por contingencias profesionales desde el día 365 de IT en adelante (hasta un máximo de 180 días) será comptencia exclusiva del INSS, salvo los supuestos en los que la cobertura corresponda a una Mutua Colaboradora con la Seguridad Social, en cuyo caso se aplicará lo previsto en la Resolución de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social del 16 de enero de 2006: Propuesta de la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social y pronunciamiento del INSS antes de los 5 días; si no se efectúa en ese plazo, se entiende aceptada la propuesta.

La resolución de prórroga será preceptiva para continuar percibiendo la prestación económica por IT, salvo en el supuesto al que se refiere el apartado anterior.

Duración de la prórroga

La prórroga se reconocerá exclusivamente por el tiempo que el EVI (Equipo de Valoración de Incapacidades) estime en que puede producirse la curación, con un máximo de 180 días. Si el plazo estimado de curación supera los 180 días, no procederá la prórroga y sí la iniciación de expediente de IP, aún cuando las secuelas invalidantes no sean definitivas.

Control durante esta situación

Durante la prórroga, el trabajador es controlado médicamente por el INSS. Como consecuencia de este control se pueden adoptar las siguientes decisiones:

• Alta médica: Tras un nuevo reconocimiento médico, si el trabajador puede ser dado de alta médica previa propuesta del EVI o el ICAMS ( Institut Català d´Avaluacions Médiques i Sanitàries) en Catalunya, el INSS dictará resolucíón declarando el alta médica del trabajador. El alta médica emitida por el INSS, desde la prórroga de la IT, supone la extinción de la IT sin que se suspenda su efectividad por la presentación de una reclamación previa.
• Continuación de la prórroga hasta un máximo de 180 días. Inicio de un expediente deIncapacidad Permanente (IP); artículo 169 Ley General de la Seguridad Social
• Propuesta de IP

Pérdida o suspensión del derecho

El derecho puede ser denegado, anulado o suspendido por:

• Actuación fraudulenta del beneficiario para obtener o conservar el subsidio.
• Trabajar por cuenta propia o ajena.
• Rechazar o abandonar el tratamiento sin causa razonable.
• La incomparecencia del beneficiario a cualquiera de las convocatorias realizadas por los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social y a las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social para examen y reconocimiento médico producirá la suspensión cautelar del derecho, al objeto de comprobar si aquella fue o no justificada. Reglamentariamente se regulará el procedimiento de suspensión del derecho y sus efectos.

Extinción del derecho

1. El derecho al subsidio se extinguirá:
   • Por el transcurso del plazo máximo de 545 días naturales desde la baja médica.
   • Por alta médica por curación o mejoría que permita al trabajador realizar su trabajo habitual.
   • Por ser dado de alta el trabajador, con o sin declaración de incapacidad permanente.
   • Por el reconocimiento de la pensión de jubilación.
   • Por la incomparecencia injustificada del beneficiario a cualquiera de las convocatorias para los exámenes y reconocimientos establecidos por los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social o a la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social.
   • Por fallecimiento.
     A efectos de determinar la duración del subsidio, se computarán los períodos de recaída en un mismo proceso. Se considerará que existe recaída en un mismo proceso cuando se produzca una nueva baja médica por la misma o similar patología dentro de los ciento ochenta días naturales siguientes a la fecha de efectos del alta médica anterior.
     
     Cuando, iniciado un expediente de incapacidad permanente antes de que hubieran transcurrido 545 días naturales de duración del subsidio de IT, se denegara el derecho a la prestación de incapacidad permanente, el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) será el único competente para emitir, dentro de los 180 días naturales posteriores a la resolución denegatoria, una nueva baja médica por la misma o similar patología, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad permanente del trabajador. En estos casos se reanudará el proceso de IT hasta el cumplimiento de los 545 días.
2. Cuando el derecho al subsidio se extinga por el transcurso del período de 545 días naturales fijado en el apartado anterior, se examinará necesariamente, en el plazo máximo de 3 meses, el estado del incapacitado a efectos de su calificación, en el grado de incapacidad permanente que corresponda.
   
   No obstante, en aquellos casos en los que, continuando la necesidad de tratamiento médico por la expectativa de recuperación o la mejora del estado del trabajador, con vistas a su reincorporación laboral, la situación clínica del interesado hiciera aconsejable demorar la citada calificación, ésta podrá retrasarse por el período preciso, sin que en ningún caso se puedan rebasar los 730 días naturales sumados los de IT y los de prolongación de sus efectos.
   
   Durante los períodos previstos en este apartado, de 3 meses y de demora de la calificación, no subsistirá la obligación de cotizar.
3. Extinguido el derecho a la prestación de IT por el transcurso del plazo de 545 días naturales de duración, con o sin declaración de incapacidad permanente, sólo podrá generarse derecho a la prestación económica de IT por la misma o similar patología, si media un período superior a 180 días naturales, a contar desde la resolución de la incapacidad permanente.
   
   Este nuevo derecho se causará siempre que el trabajador reúna, en la fecha de la nueva baja médica, los requisitos exigidos para ser beneficiario del subsidio de IT derivado de enfermedad común o profesional, o de accidente, sea o no de trabajo. A estos efectos, para acreditar el período de cotización necesario para acceder al subsidio de IT derivada de enfermedad común, se computarán exclusivamente las cotizaciones efectuadas a partir de la resolución de la incapacidad permanente.
   
   No obstante, cuando se trate de la misma o similar patología y no hubiesen transcurrido 180 días naturales desde la denegación de la incapacidad permanente, podrá iniciarse un nuevo proceso de IT, por una sola vez, cuando el INSS, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la situación de incapacidad permanente del trabajador, considere que el trabajador puede recuperar su capacidad laboral. Para ello, el INSS acordará la baja a los exclusivos efectos de la prestación económica por IT.
4. El alta médica con propuesta de incapacidad permanente, expedida antes de que el proceso hubiera alcanzado los 365 días de duración, extinguirá la situación de IT.
   
   Si, al agotamiento del plazo de 365 días, el INSS acordase la iniciación de un expediente de incapacidad permanente, la situación de IT se extinguirá en la fecha de cumplimiento del indicado plazo. Cuando, en el ejercicio de las competencias previstas en el artículo 170 de la LGSS, el INSS hubiese acordado la prórroga expresa de la situación de IT, y durante la misma iniciase un expediente de incapacidad permanente, la situación de IT se extinguirá en la fecha de la resolución por la que se acuerde dicha iniciación.
5. Sin perjuicio de lo dispuesto en los números anteriores, cuando la extinción se produjera por alta médica con propuesta de incapacidad permanente, por acuerdo del INSS de iniciación de expediente de incapacidad permanente, o por el transcurso de los 545 días naturales, el trabajador estará en la situación de prolongación de efectos económicos de la IT hasta que se califique la incapacidad permanente.
   
   En los supuestos a los que se refiere el párrafo anterior, los efectos de la prestación económica de incapacidad permanente coincidirán con la fecha de la resolución de la Entidad Gestora por la que se reconozca, salvo que la misma sea superior a la que venía percibiendo el trabajador en concepto de prolongación de los efectos de la IT, en cuyo caso, se retrotraerán aquellos efectos al día siguiente al de extinción de la IT.
   
   En el supuesto de extinción de la IT, anterior al agotamiento de los 545 días naturales de duración de la misma, sin que exista ulterior declaración de incapacidad permanente, subsistirá la obligación de cotizar mientras no se extinga la relación laboral o hasta la extinción del citado plazo de 545 días naturales, de producirse con posterioridad dicha declaración de inexistencia de incapacidad permanente.

Competencia de las entidades en materia de control de la IT

Desde su inicio hasta el cumplimiento del día 365, la competencia en materia de control de la situación de incapacidad temporal (IT) corresponde a las siguientes entidades:

• Servicio Público de Salud (SPS), para emitir partes de baja, confirmación y alta.

• Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), para emitir altas médicas a todos los efectos, así como para iniciar el expediente de incapacidad permanente (IP). También tiene competencia para emitir la baja médica el INSS cuando se trate de una recaída de un proceso de menos de 365 días, que finalizó por alta médica emitida por el médico del INSS.
• Instituto Social de la Marina (ISM), para emitir bajas y altas (asistencia sanitaria no transferida), altas médicas a todos los efectos, así como para iniciar el expediente de IP de trabajadores incluidos en el ámbito de aplicación del Régimen Especial del Mar.
• Mutuas Colaboradoras con la Seguridad social, para emitir partes de baja, confirmación y alta por AT y EP y propuestas de alta por contingencias comunes.
• Empresas colaboradoras, para emitir partes de baja, confirmación y alta respecto de los trabajadores a su servicio, siempre que tengan asumidas las competencias en la gestión de la asistencia sanitaria y de la IT derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

Agotado el plazo de los 365 días, el INSS o el ISM serán los únicos competentes, en sus respectivos ámbitos, para:

• Reconocer la situación de prórroga expresa.
• Determinar la iniciación de expediente de IP.
• Emitir el alta médica. 
• Emitir nueva baja médica cuando se produzca en el plazo de 180 días naturales posteriores al alta médica por la misma o similar patología.

Tipos de procesos de IT en función de la duración estimada

1. Proceso de duración estimada muy corta: inferior a cinco días naturales.
2. Proceso de duración estimada corta: de 5 a 30 días naturales.
3. Proceso de duración estimada media: de 31 a 60 días naturales.
4. Proceso de duración estimada larga: de 61 o más días naturales.

Corresponde al facultativo que emite el parte médico de baja y de confirmación determinar, en el momento de su expedición, la duración estimada del proceso.

El facultativo podrá alterar esa duración estimada en un momento posterior como consecuencia de la modificación o actualización del diagnóstico o de la evolución sanitaria del trabajador. A tal efecto, según lo previsto en el artículo 2.4 del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, emitirá un parte de confirmación que recogerá la nueva duración estimada y, en su caso, el encuadramiento del proceso en un tipo diferente de los previstos en el apartado anterior.

Parte médico de baja

El parte médico de baja de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se expedirá inmediatamente después del reconocimiento médico del trabajador, por el facultativo que lo realice, utilizando el modelo  que figura como anexo I de la Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio

Proceso de duración estimada muy corta: inferior a cinco días naturales.

Cuando el facultativo del servicio público de salud o de la mutua considere que se trata de un proceso de duración estimada muy corta, emitirá el parte de baja y de alta en el mismo acto médico. Para ello utilizará un único parte, haciendo constar:

• los datos relativos a la baja,
• los identificativos del alta y la fecha de la misma, que podrá coincidir con el día de la baja o estar comprendida dentro de los tres días naturales siguientes.

Modificación de la duración del proceso: Parte de confirmación.

No obstante, el trabajador podrá solicitar que se le realice un reconocimiento médico el día que se haya fijado como fecha de alta, y el facultativo, si considerase que el trabajador no ha recuperado su capacidad laboral, podrá modificar la duración del proceso estimada inicialmente, expidiendo, al efecto, un parte de confirmación de la baja. En este primer parte de confirmación, que dejará sin efecto el alta prevista en el parte de baja, se indicará el diagnóstico, la nueva duración estimada y el tipo de proceso, así como la fecha de la siguiente revisión médica.

Otros procesos de IT

Cuando el facultativo del servicio público de salud o de la mutua considere que se trata de un proceso de duración estimada corta, media o larga, consignará en el parte de baja la fecha de la siguiente revisión médica prevista que, en ningún caso, excederá:

• en más de siete días naturales a la fecha de la baja médica, tratándose de procesos de duración estimada corta o media, 
• de catorce días naturales tratándose de procesos de duración estimada larga.

En la fecha de la primera revisión médica se extenderá el parte de alta o, en caso de que proceda mantener la baja, el primer parte de confirmación.

Competencia para la emisión de los partes médicos de baja:

Servicio público de salud, en procesos de IT derivados de: 

• Contingecias comunes de los trabajadores de la Seguridad Social
• Contingencias profesionales de los trabajadores de empresas que tienen protegidas contingencias con el INSS

Servicio médico de la mutua colaboradora con la Seguridad Social de procesos de IT derivados de contingencias profesionales de:

• Trabajadores de empresas asociadas con una mutua
• Trabajadores por cuenta propia adheridos a una mutua para la protección de dichas contingencias.

Facultativo de la empresa colaboradora voluntaria en la gestión de contingencias profesionales: procesos de IT derivados de contingencias profesionales de los trabajadores de esas empresas

Inspector médico del INSS/ISM: bajas médicas de recaidas de un proceso de menos de 365 días que finalizó por alta médica emitida por el médico del INSS

El INSS a traves del EVI/CEI:

bajas médicas tras el alta médica sin declaración de Incapacidad Permanente formalizadas antes de los 365 días de IT

bajas médicas tras el alta médica sin declaración de Incapacidad Permanente formalizadas entre los 366 hasta los 545 días de IT

Información que comprende el parte médico de baja.

El parte médico de baja recogerá los datos personales del trabajador y, además, la fecha de la baja, la contingencia causante, el código de diagnóstico, el código nacional de ocupación del trabajador, la duración estimada del proceso y, en su caso, la aclaración de que el proceso es recaída de uno anterior, así como, en este caso, la fecha de la baja del proceso que lo origina.

Asimismo, hará constar la fecha en que se realizará el siguiente reconocimiento médico.

Entrega de ejemplares al trabajador:

El facultativo que expida los partes médicos de baja, confirmación y alta entregará al trabajador dos copias del mismo, una para el interesado y otra con destino a la empresa.

Partes médicos de confirmación de la baja

Los partes de confirmación serán expedidos por el correspondiente facultativo del servicio público de salud, o de la mutua cuando la incapacidad temporal derive de una contingencia profesional cubierta por la misma, utilizando el modelo que figura como anexo II.

Reglas para la expedición en función de la duración estimada del proceso:

• En los procesos de duración estimada muy corta: no procederá la emisión de partes de confirmación, salvo que se modifique la duración del proceso de IT.
• Procesos de duración estimada corta: el primer parte de confirmación se expedirá en un plazo máximo de siete días naturales desde la fecha de la baja médica. El segundo y sucesivos partes de confirmación se expedirán cada catorce días naturales, como máximo.
• Procesos de duración estimada media: el primer parte de confirmación se expedirá en un plazo máximo de siete días naturales desde la fecha de la baja médica. El segundo y sucesivos partes de confirmación se expedirán cada veintiocho días naturales, como máximo.
• Procesos de duración estimada larga: el primer parte de confirmación se expedirá en un plazo máximo de catorce días naturales desde la fecha de la baja médica. El segundo y sucesivos partes de confirmación se expedirán cada treinta y cinco días naturales, como máximo.

Modificación o actualización del diagnóstico o una variación de la duración estimada.

• Producida una modificación o actualización del diagnóstico o una variación de la duración estimada en función de la evolución sanitaria del trabajador, se emitirá un parte de confirmación en el que se hará constar el diagnóstico actualizado, la nueva duración estimada y la fecha de la siguiente revisión. Los posteriores partes de confirmación se expedirán en función de la nueva duración estimada

Atención médica por otro SPS.

• Cuando un trabajador en situación de IT pase a recibir la asistencia sanitaria en un servicio público de salud distinto del que hubiera venido prestándosela, dicha circunstancia se reflejará en el parte de confirmación inmediatamente anterior, cumplimentando el apartado correspondiente. En dicho parte se indicará también la fecha en que procederá realizar la siguiente revisión médica por el nuevo servicio público de salud.

Entrega de ejemplares al trabajador:

• El facultativo que expida los partes médicos de baja, confirmación y alta entregará al trabajador dos copias del mismo, una para el interesado y otra con destino a la empresa.

Cumplimiento de los 365 días en IT.

• El facultativo del servicio público de salud o el facultativo de la mutua si se trata de contingencia profesional a cargo de la misma, cuando emita el último parte de confirmación anterior al agotamiento de los 365 días naturales de duración, comunicará al trabajador en el acto de reconocimiento médico que, una vez agotado el referido plazo, el control del proceso corresponderá en lo sucesivo al INSS en los términos establecidos en el artículo 170 del Texto Refundido de  la Ley General de la Seguridad Social, informándole de que no emitirá más partes de confirmación. Todo ello sin perjuicio de que el servicio público de salud o la mutua le siga prestando la asistencia sanitaria que aconseje su estado.
• A tal efecto, en dicho parte de confirmación, el facultativo, en lugar de la fecha de la siguiente revisión médica, cumplimentará el apartado correspondiente al pase a control por el INSS, señalando el día de cumplimiento de los 365 días naturales en situación de IT.
• El servicio público de salud comunicará telemáticamente al INSS la fecha del agotamiento de los 365 días de manera inmediata a su cumplimiento y, en todo caso, no más tarde del primer día hábil siguiente.

IT a cargo de mutua. Comunicación del INSS al cumplimiento de los 330 días.

• En los procesos en que el subsidio esté a cargo de una mutua, cualquiera que sea la contingencia de que deriven, el INSS comunicará a la misma, de manera inmediata, que el proceso ha alcanzado los 330 días naturales de duración según los datos existentes en las bases de datos del sistema, indicando que a partir del agotamiento de los 365 días, la entidad gestora ejercerá las competencias que le corresponden de acuerdo con el artículo 170 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre.
• Tratándose de procesos derivados de contingencia profesional, la mutua, una vez recibida la indicada comunicación y antes de que la incapacidad temporal alcance los 345 días naturales de duración, podrá hacer al INSS una propuesta motivada de actuación en alguno de los sentidos indicados en el citado artículo 128.1.a) párrafo segundo. Dicha propuesta no será vinculante para el INSS.
• Este Instituto dictará resolución expresa en el ejercicio de las referidas competencias, cualquiera que sea la contingencia.

Informes Médicos Complementarios

En los procesos de incapacidad temporal cuya gestión corresponda al servicio público de salud y su duración prevista sea superior a 30 días naturales, el segundo parte de confirmación de la baja irá acompañado de un informe médico complementario expedido por el facultativo que haya extendido el parte anterior.

Recogerá las dolencias padecidas por el trabajador, el tratamiento médico prescrito, las pruebas médicas en su caso realizadas, la evolución de las dolencias y su incidencia sobre la capacidad funcional del interesado.

En los procesos inicialmente previstos con una duración inferior y que sobrepasen el periodo estimado, dicho informe médico complementario deberá acompañar al parte de confirmación de la baja que pueda emitirse, en su caso, una vez superados los 30 días naturales.

Los informes médicos complementarios se actualizarán, necesariamente, con cada dos partes de confirmación de baja posteriores.

Partes de alta durante los 365 primeros días

Parte médico de alta.

• El parte médico de alta de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se expedirá inmediatamente después del reconocimiento médico del trabajador, por el facultativo que lo realice, utilizando el modelo que figura como anexo I de la Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio.
• El alta médica determinará la extinción de la situación de incapacidad temporal y del consiguiente subsidio el mismo día de su expedición, sin perjuicio de que los servicios sanitarios correspondientes continúen prestando al trabajador la asistencia sanitaria que aconseje su estado.
• El alta médica determinará la obligación de que el trabajador se reincorpore a su puesto de trabajo el mismo día en que produzca sus efectos.

Supuestos de alta médica:

• Además de los supuestos de alta médica previstos en la emisión de los partes médicos de baja e independientemente de cuál fuera la duración estimada del proceso, se expedirá el alta médica por curación o mejoría que permite realizar el trabajo habitual, cuando el facultativo considere que el trabajador ha recuperado su capacidad laboral, o por propuesta de incapacidad permanente, o por inicio de una situación de maternidad.
• Si el trabajador no acude a la revisión médica prevista en los partes de baja y confirmación, se podrá emitir el alta médica por incomparecencia.

Competencia para la emisión de los partes médicos de alta:

• Servicio público de salud, de procesos de IT derivados de:
  • Contingencias comunes de los trabajadores de la Seguridad Social 
  • Contingencias profesionales de los trabajadores de empresas que tienen protegidas estas contingencias con el INSS
• Inspector médico de los Servicios Públicos de Salud de procesos de IT derivados de:
  • Contingencias comunes
  • Contingencias profesionales de los trabajadores de empresas que tienen protegidas estas contingencias con el INSS
• Servicio médico de la mutua colaboradora con la Seguridad Social de procesos de IT derivados de contingencias profesionales de:
  • Trabajadores de empresas asociadas con una mutua
  • Trabajadores por cuenta propia adheridos a una mutua para la protección de dichas contingencias.
• Facultativo de la empresa colaboradora voluntaria en la gestión de contingencias profesionales:
  • Procesos de IT derivados de contingencias profesionales de los trabajadores de esas empresas.
• Inspector médico del INSS/ISM:
  • Alta médica del facultativo del INSS.

Información que comprende el parte médico de alta

• Deberá contener la causa del alta médica, el código de diagnóstico definitivo y la fecha de la baja inicial.

Entrega de ejemplares al trabajador:

• El facultativo que expida los partes médicos de baja, confirmación y alta entregará al trabajador dos copias del mismo, una para el interesado y otra con destino a la empresa.

Propuesta de alta médica:

• Cuando la propuesta de alta formulada ante el Servicio Público de Salud por una mutua no fuese resuelta y notificada en el plazo de cinco días (once días hasta el 1 de marzo de 2015, Disposición transitoria segunda del RD 625/2014, de 18 de julio), la mutua podrá solicitar el alta al INSS o, en su caso, al ISM, de acuerdo con las competencias previstas en la Disposición adicional 52 de la Ley General de Seguridad Social. 
• La entidad gestora resolverá en el plazo de cuatro días (8 días hasta el 1 de marzo de 2015, Disposición transitoria segunda del RD 625/2014, de 18 de julio) siguientes a su recepción.
• Tras el reconocimiento médico al trabajador, si el facultativo considera que el trabajador está capacitado para el trabajo, emitirá el alta médica a todos los efectos

Agotado el período de 365 días en la situación de IT, el INSS (o el ISM) será el único competente para:

• Reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de 180 días más.
• Determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente.
• Emitir el alta médica. Si el interesado no está conforme con el alta médica emitida por la Entidad gestora puede manifestar disconformidad en los términos legalmente establecidos.

Otros informes médicos de control

En los procesos cuya gestión corresponda al servicio público de salud, trimestralmente, a contar desde la fecha de inicio de la baja médica, la inspección médica del servicio público de salud o el médico de atención primaria, bajo la supervisión de su inspección médica, expedirá un informe de control de la incapacidad en el que deberá pronunciarse expresamente sobre todos los extremos que justifiquen, desde el punto de vista médico, la necesidad de mantener el proceso de incapacidad temporal del trabajador.

Actuación del trabajador

Parte médico de baja

El trabajador recibe dos copias del parte de baja: una para su constancia y otra para presentar en la empresa -el ejemplar destinado a ella- dentro del plazo de tres días, contados a partir de la fecha de expedición del parte.

Los días se consideran hábiles y el cómputo se efectúa a partir del día siguiente al de su expedición.

Parte de confirmación de la baja

El trabajador recibe dos copias del parte de confirmación de la baja: una para su constancia y otra para presentar en la empresa -el ejemplar destinada a ella- dentro del plazo de tres días contados a partir de la fecha de expedición del parte.
 
Los días se consideran hábiles y el cómputo se efectúa a partir del día siguiente al de su expedición.

Si se ha extinguido la relación laboral, el trabajador debe presentar el parte de confirmación directamente ante la entidad gestora o Mutua (o empresa si es colaboradora voluntaria) en el plazo fijado para la empresa, es decir, dentro de los tres días de su recepción que se contarán desde que se lo entrega el médico.

Parte médico de alta

El trabajador recibe dos copias del parte médico de alta: una para su constancia y otra para presentarla en la empresa dentro de las veinticuatro horas siguientes.

Si se ha extinguido la relación laboral, el trabajador debe presentar el parte de  alta  directamente  en  la  Mutua   o entidad   gestora (o  empresa  si es colaboradora voluntaria) en el plazo fijado para la empresa, es decir, dentro de las veinticuatro horas de su recepción.

Procesos de duración muy corta.

El trabajador presentará a la empresa la copia del parte de baja/alta destinada a ella dentro de las 24 horas siguientes a la fecha del alta. Excepcionalmente, si el facultativo emite el primer parte de confirmación porque considere que el trabajador no ha recuperado su capacidad laboral, el trabajador lo presentará a la empresa dentro de las 24 horas siguientes a su expedición, junto con el parte de baja inicial.

No obstante, si la relación laboral finaliza durante la situación de incapacidad temporal, a partir de ese momento el trabajador habrá de presentar la copia de los partes de confirmación y de alta destinada a la empresa, a la entidad gestora o mutua que cubra la prestación económica de incapacidad temporal, en los mismos plazos indicados en el párrafo anterior.

Procesos de IT en pago directo

En los procesos de incapacidad temporal en los que proceda el pago directo del subsidio por la entidad gestora o colaboradora, corresponderá a los interesados presentar ante la misma los partes médicos de baja/alta o de confirmación, utilizando para ello la copia destinada a la empresa.

Incumplimiento de estas obligaciones.

Se considera infracción leve el no facilitar a la entidad correspondiente o a la empresa, cuando le sean requeridos, los datos necesarios para su afiliación o su alta en la Seguridad Social y, en su caso, las alteraciones que en ellos se produjeran, los de la situación de pluriempleo, y, en general, el incumplimiento de los deberes de carácter informativo. (Ley sobre Infracciones y Sanciones del Orden Social aprobada por Real Decreto Legislativo nº 5 /2000 del 4 de agosto).

Real Decreto 625/2014, de 18 de julio y Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio

Procedimiento de disconformidad con el alta médica emitida por la Entidad gestora a partir de los 365 días

• Frente a la resolución del INSS (o del ISM), que declare la extinción de la IT por alta médica, el interesado podrá manifestar su disconformidad en el plazo máximo de los 4 días naturales siguientes a la recepción de la resolución, cumplimentando el modelo aprobado al efecto por la Entidad gestora.
• La manifestación de disconformidad se presentará ante la Inspección médica del SPS, Entidad gestora o en cualquiera de los órganos señalados en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común.
• El interesado lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente dicha disconformidad o en el siguiente día hábil.
• Si el SPS discrepara del criterio de la Entidad gestora, podrá proponer, en el plazo máximo de 7 días naturales, la reconsideración de la decisión de aquélla, especificando las razones y fundamento de su discrepancia.
  
  La Entidad gestora deberá pronunciarse expresamente en el transcurso de los 7 días naturales siguientes, notificando la resolución al interesado, que será también comunicada a la inspección médica, en el sentido siguiente:
  
  • Si en función de la propuesta reconsiderara el alta médica, se reconocerá al interesado la prórroga de su situación de IT a todos los efectos.
  • Si, por el contrario, se reafirmara en su decisión, para lo cual aportará  las pruebas complementarias que fundamenten aquélla, sólo se prorrogará la situación de IT hasta la fecha de la última resolución.
• Si el SPS confirmara la decisión de la Entidad gestora o no efectuara pronunciamiento alguno en el plazo de los 11 días naturales siguientes a la fecha de la resolución, adquirirá plenos efectos la mencionada alta médica. Durante el período de tiempo transcurrido entre la fecha de alta y aquella en la que la misma adquiera plenos efectos se considerará prorrogada la situación de IT.
• El INSS (o el ISM) y los SPS deberán comunicarse recíprocamente, a la mayor brevedad posible, el inicio del procedimiento de disconformidad así como todas las decisiones que adopten en el desarrollo del procedimiento.
• La Entidad gestora comunicará a su vez a la empresa, a la mayor brevedad posible, todas las decisiones que puedan afectar a la duración de la situación de la IT del interesado.
• Las comunicaciones entre las EEGG, SPS y las dirigidas a la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos o telemáticos.
• El procedimiento de disconformidad no se aplica en la Comunidad Autónoma de Cataluña, por ejercer los médicos del Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas y Sanitarias (ICAMS) las competencias atribuidas a los del INSS.

Procedimiento de revisión de las altas médicas expedidas por la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social o la empresa colaboradora

Frente a las altas médicas emitidas en los procesos de IT derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de los 365 días de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la Entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en los apartados siguientes:

• La tramitación del procedimiento debe considerarse preferente por la Entidad gestora, con el fin de que se dicte resolución en el menor tiempo posible.
• El interesado podrá instar la revisión del alta médica emitida por la entidad colaboradora en el plazo de 10 días hábiles siguientes al de su notificación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la Entidad Gestora competente, en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta médica. A la indicada solicitud, y con el fin de que la Entidad Gestora conozca los antecedentes médicos-clínicos existentes con anterioridad, se acompañará necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se trate o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora.
  
  El interesado que inicie el procedimiento de revisión, lo comunicará a la empresa  el mismo día en que presente su solicitud o en el siguiente día hábil.
• La mera iniciación del procedimiento suspenderá los efectos del alta médica emitida, debiendo entenderse prorrogada la situación de IT derivada de contingencia profesional durante la tramitación del procedimiento, manteniéndose, en su caso, el abono de la prestación en la modalidad de pago delegado, sin perjuicio de que posteriormente puedan considerarse indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la IT, en los términos previstos los párrafos siguientes.
• El INSS o el ISM, en su caso, comunicará a la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de 4 días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de incapacidad temporal e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica. Si no se presentara la mencionada documentación, se dictará la resolución que proceda, teniendo en cuenta la información facilitada por el interesado.
  
  La Mutua Colaboradora con la Seguridad Social podrá pronunciarse reconociendo la improcedencia del alta emitida, lo que motivará sin más trámite el archivo inmediato del procedimiento iniciado por el interesado ante la Entidad gestora.
• Asímismo, la Entidad Gestora competente comunicará a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de los 2 días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado. Cuando el interesado hubiera presentado a la empresa parte médico de baja emitido por SPS, aquélla, con el fin de coordinar las actuaciones procedentes, deberá informar de dicha circunstancia al INSS o al ISM, con carácter inmediato.
  
  A su vez, cuando el interesado solicite una baja médica derivada de contingencia común y se conociera la existencia de un proceso previo de incapacidad temporal derivado de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el Servicio Público de Salud deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los 10 días hábiles siguientes al de notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento especial de revisión y, además, comunicará con carácter inmediato a la Entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de IT que pudieran estar relacionados.
  
  En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de IT por contingencias comunes hasta la fecha de la resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando el alta expedida por la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social no produzca efecto alguno, ésta deba reintegrar a la Entidad gestora la prestación abonada al interesado y a éste la diferencia que resulte a su favor.
• El Director provincial competente de la Entidad gestora correspondiente dictará, en el plazo máximo de 15 días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora, la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades que debe examinar y valorar el caso concreto.
• La resolución que se dicte determinará la fecha y efectos del alta médica o el mantenimiento de la baja médica fijando, en su caso, la contingencia de la que deriva el proceso de IT, así como, en su caso, la improcedencia de otras bajas médicas que pudieran haberse emitido durante la tramitación de este procedimiento especial por el SPS. En consecuencia, el procedimiento terminará con alguno de los siguientes pronunciamientos:
• Confirmación del alta médica emitida por la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social y declaración de la extinción del proceso de IT en la fecha de la mencionada alta.
• Mantenimiento de la situación de IT derivada de contingencia profesional por considerar que el interesado continúa con dolencias que le impiden trabajar. Por tanto, el alta médica emitida por la entidad colaboradora no producirá efecto alguno.
• Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de IT, cuando coincidan procesos intercurrentes en el mismo período de tiempo y, por tanto, existan distintas bajas médicas. Asímismo, se fijarán los efectos que correspondan, en el proceso de IT, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante.

• Cuando el interesado hubiera recuperado la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento, se podrá declarar sin efectos el alta médica emitida por la entidad colaboradora por considerarla prematura. En estos casos, la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y de extinción del proceso de IT.
• Cuando la Entidad gestora competente confirme el alta médica emitida por la entidad colaboradora o establezca una nueva fecha de extinción de la situación de IT, se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la IT, derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al interesado a partir de la fecha establecida en la resolución.
• Las comunicaciones efectuadas entre las EEGG, la entidad colaboradora, el SPS y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.
• Si durante la tramitación de este procedimiento especial, se cumpliera el plazo de los 365 días de duración de la situación de IT, la Entidad gestora competente resolverá de conformidad con lo previsto en el artículo 170 de la LGSS.
• El abono de la prestación, durante la tramitación de este procedimiento, será incompatible con las rentas derivadas del ejercicio de la actividad profesional.
• Las resoluciones emitidas por la Entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este procedimiento, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social, lo que se hará constar en la resolución que se dicte.

Procedimiento de determinación de la contingencia causante de la incapacidad temporal

INICIO DEL PROCEDIMIENTO

El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de IT se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica: 

1. De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del Servicio Público de Salud (SPS) competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina (ISM). 
2. A instancia del trabajador o su representante legal. 
3. A instancia de las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.

Direccionamiento del trabajador al SPS por la mutua.

El facultativo de la mutua que asista al trabajador podrá inicialmente, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, considerar que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al SPS para su tratamiento, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. A tal efecto entregará al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado.

Emisión de parte médico de baja por el SPS.

Solicitud de determinación de contingencia del trabajador

Si, a la vista del informe de la mutua, el trabajador acude al SPS y el médico de este emite parte de baja por contingencia común, el beneficiario podrá formular reclamación con relación a la consideración otorgada a la contingencia ante el INSS, que se sustanciará y resolverá aplicando el procedimiento regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

Inicio de oficio de expediente de determinación de contingencias

Por su parte, el facultativo que emita el parte de baja podrá formular su discrepancia frente a la consideración de la contingencia que otorgó la mutua, en los términos establecidos en el artículo 6 mencionado en el párrafo anterior, sin perjuicio de que el parte médico produzca plenos efectos.

Comunicación del inicio del procedimiento a los interesados. Solicitud de informes.

El INSS comunicará la iniciación del procedimiento al SPS competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo.

También se dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.

Asimismo, el INSS podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

TRAMITACIÓN

El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del INSS, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del INSS dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos concedidos en la comunicación del inicio del expediente.

En el ámbito de aplicación del Régimen Especial de Trabajadores del Mar, el informe preceptivo del correspondiente equipo de valoración de incapacidades será formulado ante el director provincial del ISM, para que este adopte la resolución que corresponda y proceda a su posterior notificación a las partes interesadas.
 
RESOLUCIÓN

La resolución que se dicte deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos:

1. Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior. 
2. Efectos que correspondan, en el proceso de IT, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias. 
3. Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

Efectos de la resolución. Modificación de contingencia:

Contingencia común a contingencia profesional.

Cuando por el SPS se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de IT que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al SPS el coste de la asistencia sanitaria prestada. Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

Contingencia profesional a contingencia común.

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el SPS los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas

Comunicación de la resolución. Recursos.

La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al SPS. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la mutua y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en el artículo 6 del RD 1430/2009, de 11 de septiembre, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.

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